Kontraktowanie świadczeń przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Przepisy, praktyka i orzecznictwo

Wykaz skrótów | str. 11

Wstęp | str. 15

Część I
Zawarcie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia

Rozdział 1
Procedury zawierania umów z Narodowym Funduszem Zdrowia | str. 19

1.1. Podstawy prawne | str. 19

1.2. Rejestracja w portalu Narodowego Funduszu Zdrowia | str. 20

1.3. Inicjatywa Narodowego Funduszu Zdrowia. Konkurs ofert i rokowania | str. 21

1.4. Podstawy formalnoprawne przygotowania oferty | str. 22

1.4.1. Przygotowanie oferty | str. 22

1.4.2. Elementy oferty | str. 23

1.4.3. Formularz ofertowy | str. 24

1.4.4. Dokumenty i oświadczenia | str. 25

1.4.5. Spółki cywilne | str. 27

1.4.6. Uzdrowiska | str. 27

1.4.7. Rehabilitacja lecznicza | str. 28

1.4.8. Ratownictwo medyczne | str. 29

1.4.9. Wskazanie numeru rachunku bankowego | str. 30

1.4.10. Jawność ofert | str. 30

1.5. Zasady prowadzenia postępowania | str. 32

1.6. Konkurs ofert | str. 34

1.6.1. Część jawna postępowania | str. 38

1.6.2. Część niejawna postępowania | str. 62

1.7. Rokowania | str. 83

1.8. Inicjatywa świadczeniodawcy. Tryb wnioskowy | str. 87

1.8.1. Podstawowa opieka zdrowotna | str. 88

1.8.2. Zaopatrzenie w wyroby medyczne | str. 92

Rozdział 2
Środki odwoławcze i skarga do sądu administracyjnego | str. 95

2.1. Protest | str. 95

2.2. Odwołanie | str. 96

2.2.1. Zasady wnoszenia odwołania i wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy | str. 96

2.2.2. Nowelizacja postępowania odwoławczego | str. 98

2.2.3. Postępowanie administracyjne | str. 102

2.3. Skarga do sądu administracyjnego | str. 105

2.3.1. Zasady składania skargi. Krąg osób uprawnionych do udziału w postępowaniu | str. 105

2.3.2. Skutki orzeczenia sądu administracyjnego | str. 107

Rozdział 3
Wymagania, jakie powinni spełnić świadczeniodawcy, aby skutecznie zawrzeć umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia | str. 115

3.1. Wymagania ogólne | str. 115

3.1.1. Podmioty wykonujące działalność leczniczą | str. 118

3.1.2. Inny świadczeniodawca, niebędący podmiotem wykonującym działalność leczniczą | str. 123

3.2. Konieczne i dodatkowe wymogi Narodowego Funduszu
Zdrowia obowiązujące świadczeniodawców | str. 125

3.2.1. Pojęcia ogólne zdefiniowane w rozporządzeniach
koszykowych | str. 127

3.3. Wymogi dla poszczególnych rodzajów świadczeń | str. 132

3.3.1. Podstawowa opieka zdrowotna | str. 132

3.3.2. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna | str. 146

3.3.3. Leczenie szpitalne | str. 164

3.3.4. Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień | str. 199

3.3.5. Rehabilitacja lecznicza | str. 210

3.3.6. Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej | str. 218

3.3.7. Leczenie stomatologiczne | str. 222

3.3.8. Lecznictwo uzdrowiskowe | str. 229

3.3.9. Pomoc doraźna i transport sanitarny | str. 235

3.3.10. Profilaktyczne programy zdrowotne | str. 237

3.3.11. Świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie | str. 242

3.3.12. Zaopatrzenie w wyroby medyczne | str. 247

3.3.13. Ratownictwo medyczne | str. 251

3.3.14. Opieka paliatywna i hospicyjna | str. 258

Część II
Realizacja umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia

Rozdział 1
Charakter prawny umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia | str. 267

Rozdział 2
Obowiązki świadczeniodawcy | str. 278

Rozdział 3
Realizacja umowy | str. 280

3.1. Zmiana miejsca udzielania świadczeń | str. 280

3.2. Przerwa w udzielaniu świadczeń | str. 281

3.3. Przeniesienie praw i obowiązków wynikających z umowy | str. 282

3.4. Zasady realizacji świadczeń | str. 284

3.5. Obowiązki informacyjne | str. 285

3.6. Rozliczanie świadczeń | str. 287

3.7. Renegocjacje umowy | str. 288

3.8. Realizacja świadczeń za pomocą podwykonawców | str. 290

3.9. Rozwiązanie umowy | str. 293

3.9.1. Utrata przez świadczeniodawcę uprawnień koniecznych do udzielania świadczeń | str. 294

3.9.2. Naruszenie przepisu art. 132 ust. 3 u.ś.o.z | str. 294

3.9.3. Rażące naruszenie § 6 ust. 4 lub § 8 o.w.u | str. 295

3.9.4. Udzielanie świadczeń przez osoby nieuprawnione lub nieposiadające kwalifikacji i uprawnień do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny | str. 296

3.9.5. Udzielanie świadczeń w sposób i w warunkach istotnie nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach prawa lub umowie | str. 297

3.9.6. Przerwa w udzielaniu świadczeń lub ograniczenia ich dostępności uniemożliwiających Funduszowi wywiązanie się z terminowego i pełnego wykonania zobowiązań wobec świadczeniobiorców (z zastrzeżeniem § 9) | str. 297

3.9.7. Wielokrotne przedstawianie przez świadczeniodawcę nieprawdziwych lub niezgodnych ze stanem faktycznym danych lub informacji, będących dla oddziału wojewódzkiego Funduszu podstawą ustalenia kwoty należności | str. 298

3.9.8. Przedstawienia przez świadczeniodawcę nieprawdziwych lub niezgodnych ze stanem faktycznym danych lub informacji, mających istotny wpływ na zawarcie umowy w toku postępowania w sprawie zawarcia umowy | str. 299

3.9.9. Udaremnienie kontroli świadczeniodawcy przeprowadzanej przez Fundusz | str. 299

3.9.10. Niewykonania przez świadczeniodawcę zaleceń pokontrolnych, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, o ile w tym przypadku wcześniej nie nałożono kary umownej z tego tytułu | str. 300

Rozdział 4
Kontrowersje wokół problemu pobierania opłat od pacjentów | str. 301

4.1. Znaczenie formy prawnej prowadzonej działalności | str. 302

4.2. Realizacja świadczeń na podstawie umowy z Funduszem a pobieranie opłat za świadczenia | str. 307

4.3. Prawo do korzystania ze świadczeń poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego | str. 308

4.3.1. Świadczenia gwarantowane | str. 310

4.4. Świadczenie ponadstandardowe | str. 310

4.5. Praktyka w zakresie stosowania dopłat do świadczeń gwarantowanych | str. 312

4.6. Możliwość rozliczenia świadczenia częściowego | str. 314

4.7. Możliwości współfinansowania świadczeń. Wnioski de lege ferenda | str. 314

4.8. Świadczenia realizowane poza limitem finansowym określonym w umowie z Narodowym Funduszem Zdrowia lub poza harmonogramem, w którym realizowane są świadczenia na podstawie umowy z Funduszem | str. 315

Rozdział 5
Finansowanie świadczeń ponadlimitowych - praktyka Narodowego Funduszu Zdrowia i orzecznictwo sądów powszechnych | str. 318

5.1. Nagłość świadczenia | str. 318

5.2. Priorytety rozliczeniowe | str. 321

5.3. Niestabilność rozliczeń | str. 322

5.4. Rozliczenie świadczeń nagłych przez podmiot niemający zawartej umowy | str. 325

5.5. Ugodowe rozliczenie świadczeń ponadlimitowych | str. 327

Część III
Ostatnie nowelizacje ustawy o świadczeniach i ich wpływ na zasady kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej

Rozdział 1
Nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 11 października 2013 r. i jej wpływ na kontraktowanie świadczeń po 2013 r. | str. 331

1.1. Zmiany w zakresie sposobu prowadzenia postępowania konkursowego | str. 331

1.2. Regulacja przejściowa | str. 333

Rozdział 2
Projekt nowelizacji - pakiet kolejkowy. Wpływ na kontraktowanie świadczeń opieki zdrowotnej w 2014 i 2015 r | str. 335

2.1. Brak odpowiedniej liczby kwalifikowanej kadry medycznej | str. 341

2.2. Struktura świadczeniodawców | str. 341

Zakończenie | str. 343

Wykazy | str. 345